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EL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO – PREMATUREZ


NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. Fonoaudióloga
Directora
CENTRO DE HABLA Y VOZ
e-mail: kattie456@yahoo.com
         

web: http://espanol.geocities.com/kattie456

 


El perfil de morbilidad del recién nacido ha se caracterizado por elevada ocurrencia de nacimiento de riesgo, representado por la prevalencia de bajo peso prematuridad e hipóxia leve, moderada o severa.

El uso de la prevalencia del bajo peso, prematuridad y hipóxia como indicadores de predicción de riesgo para deficiencia e incapacidad ha sido bastante difundido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Center of Health Statistics (NCHS).

Los autores investigados creen que el alimento materno propicia en el recién nacido una evolución más favorable del cuadro clínico, acentuando el vínculo madre y bebé, que podrá ser más fácilmente (pre)establecido, llevando al alta hospitalaria precoz. El incremento de recursos técnico-hospitalarios ocurrido en los últimos 30 años y la capacitación profesional que acompañó toda esta evolución del área tecnológica aplicada a la salud, inclusive materno-infantil, colaboraron significativamente, en la disminución del índice de la mortalidad neonatal. Considerando las alteraciones cerebrales a las que queda sujeto el neonato en este periodo de desarrollo el aumento del índice de supervivencia es directamente proporcional a la posibilidad del riesgo de secuelas en bebés. La preocupación intensa con la calidad de vida de esos bebés fomentó la búsqueda de programas de intervención lo más precozmente posible.

A finales de la década de 80, y cada vez más preocupado con el desarrollo del lenguaje, el fonoaudiólogo busca por espacio profesional el área. Su actuación inicial estaba dirigida a bebés con trastornos patológicos definidos, como mal formaciones, síndromes o lesiones neurológicas. Esa actuación incluía la evaluación audiológica de esos bebés recogiendo la prevención de los disturbios auditivos. Posteriormente, los objetivos fueron ampliados y el profesional pasó a realizar la estimulación oral en esos bebés, viabilizando una alimentación el más natural posible.Estudios realizados sobre la estimulación fonoaudiológica en el área describen, en este tipo de intervención, la utilización de la chupeta como medio de estimular la succión no nutritiva y el uso de biberón para la succión nutritiva.La Organización Mundial de la Salud y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/UNICEF), sugiere evitar la utilización de chupeta y/o biberón en unidades materno-infantiles de la red pública. Además de esta conducta, gradualmente acatada, fue creado el proyecto “madre-canguro” que consiste en hacer la madre del bebé prematuro clínicamente bien, fundamental en el trabajo con su hijo. El neonato queda en contacto precoz, piel la piel con su madre, recibiendo de ella todos los cuidados como bañar, intercambiar, acunar y, inclusive, alimentar, con la orientación y supervisión de los profesionales de salud como neonatologo, enfermero, auxiliar de enfermería, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional entre otros.

Basándonos en este principio, adapté la intervención fonoaudiológica en RN, haciendo el desmame de la relactación por gavage para alimentación oral sin la utilización de chupeta y biberón. Busqué adaptar esa práctica a la nueva realidad, iniciando entonces la estimulación intra-oral utilizando el dedo meñique y la relactación sin el auxilio de biberón y chupeta. Inicié esta práctica con la utilización de jeringuilla, evaluando y trabajando la coordinación succión / deglución / respiración, pasando para la alimentación digital que consiste en la fijación de sonda de aspiración traqueal n.º 04, en el dedo meñique del terapeuta. A la medida en que la succión va siendo estimulada y el bebé va succionando, la leche es liberada lentamente a través de este tubo.
Cuando se da una buena respuesta, el bebé va al seno materno y es más una vez realizada la relactación, siendo la sonda, en este momento, fijada en el pezón materno y, gradualmente, conforme respuesta del recién nacido, retirada con constante control ponderado y examen clínico.
Es importante aclarar que la relactación es definida como la capacidad de producir leche en una mujer que aunque produjo leche, hizo el desmame, perdiendo la capacidad de producirla y exacerbar el hábito de amamantar (Martins, 1987). Debe ser resaltado que la no introducción del biberón y/o chupeta en estos servicios viene del hecho de creerse que la utilización de estos instrumentos perjudican la producción de leche materna y el patrón de succión del neonato.


El “The Lactation Consultant”,en respuesta a la introducción de chupeta en recién nacidos, describe que durante los primeros dos meses de vida, la supresión de leche de la madre se establece de acuerdo con las necesidades nutricionales del bebé, siendo, por lo tanto, fundamental el acceso completo del seno materno como estimulante a la producción de leche, así como para saciar las necesidades de succión del bebé. Finalmente, afirma que la introducción de la chupeta puede afectar el alimento materno.Kudo en 1990 describe como forma preventiva a la succión digital y con el objetivo de ejercitar la musculatura orofacial “la insistencia del mantenimiento de la amamantación en el seno materno y/o uso de una chupeta ortodóntica”(p.105). Afirma, aún, que el pico y la chupeta ortodônticas tienen formas anatómicas que se asemejan al seno materno. Cita como técnica de estimulación el uso de la chupeta ortodóntica para facilitar la succión no nutritiva y el uso de esta durante la alimentación por gavage. Posteriormente, la utilización del pico ortodóntico para alimentación. Estas conductas tienen como objetivo auxiliar la coordinación succión, deglución y respiración.

Andrade (1996), hablando sobre la estimulación oral del neonato pre-término, afirma que las características clínicas de cada recién nacido podrán definir como ocurrirá el proceso de desmame. De esta forma, en el momento en que el bebé presente una condición clínica estable, edad y peso adecuados además de succión no nutritiva eficiente, podrá ser iniciado el proceso de desmame de la alimentación por gavage. Para ello, sugiere inicialmente el uso de gasa estéril embebida en agua destilada o suero glicosado, pasando, a continuación, a la introducción del biberón. Esta propuesta tendría también el objetivo de adecuar la coordinación entre succión, deglución y respiración.
Según algunos estudios los recién nacidos pre-término reciben su alimentación de forma no adecuada para su madurez, haciendo con que ellos se hagan susceptibles la posibles trastornos digestivos y de funciones excretoras, considerando que ellos ocurren durante el periodo de mayor crecimiento cerebral (Ramos y Soares, citado en Bassetto y cols, 1995). Las opciones de alimentos existentes para el prematuro son la leche de la madre pre término, la leche de la madre a término, fórmulas lácteas (para bebés a término y pre-término). Considerando las condiciones de vida de cada recién nacido, se opta por la forma nutritiva así como la mejor manera de ofrecerla (Ramos y Soares, citado en Bassetto y cols, 1995)
Las madres de bebés prematuros producen leches especiales con composición compatible con las necesidades de sus hijos. En esa composición existiría mayor concentración de proteína y de anticuerpos previniendo las infecciones (Martins,1987). Martins (1987) también alerta para los peligros del uso del biberón, principalmente en los primeros meses de vida, justificando que hay un condicionamiento en el patrón de succión, diferente de la succión en el seno, demostrando inclusive, un esquema gráfico comparativo entre los patrones de succión en el seno y en el biberón.
 

En el uso del biberón, la lengua es proyectada para adelante, encontrándose contra la encía con el objetivo de controlar el flujo de leche, que es excesivo; los labios asumen patrón circular y, finalmente, no hay adecuada acción muscular porque los músculos de la cara quedan relajados.
Clark (1984) resalta la preocupación de los profesionales del área de salud con los perjuicios en el desarrollo de la boca y de los dientes del niño, causados por uso de chupo y biberón. Enfatiza que el mamar es un ejercicio perfecto para el desarrollo de las estructuras orales del bebé, propiciando un buen desarrollo del habla y la satisfacción de la necesidad fisiológica de succión.

La práctica fonoaudiológica, enfatizada que el aspecto alimentar, interfiere positivamente en el desarrollo del bebé prematuro, trascendiendo los aspectos clínicos en la implicación de la relación madre y hijo. Como describe Hernandez (1996), “... las madres comienzan la apropiarse de sus hijos, en un ritmo propio, pero fuertemente influenciado por la posibilidad de vivan una experiencia juntos – una experiencia de alimentación – cuando el bebé activamente la devora “” ”(p.114).

INTERVENCION
El trabajo con recién nacidos prematuros, requiere un estudio detallado del desarrollo del recién nacido, debido al gran número de riesgos de desvíos que estos pueden sufrir en el proceso de evolución. Con el avance de la tecnología, recién nacidos prematuros, sobreviven hoy, en Unidades Neonatales, monitorizados por aparatos de última generación y por equipos cada vez más especializados y preocupados por el desarrollo y la calidad de vida de ese recién nacido.
En el ámbito de la fonoaudiología, la cuestión alimentar, viene requiriendo bastante atención de este profesional activo en unidades neonatales, debido a la imposibilidad del recién nacido recibir el alimento por vía oral. La utilización de sonda se hace necesaria, pues el recién nacido no es capaz de mantenerse nutrido e hidratado. La utilización de la sonda, se hace muchas veces prolongada, lo que trae para el recién nacido, sensación negativa e invasiva en la región oral, disminuyendo el estímulo de placer de la alimentación, desorganizando el mecanismo oral de alimentación, además de facilitar infecciones.
Sin embargo, la retirada de sonda, sólo es posible en el momento en que el recién nacido esté presentando algunas características mínimas tales como: estar alrededor de las 34 semanas de edad post-concepción, patrón respiratorio eupneico, coordinación de succión, deglución y respiración, ritmo adecuado de mamada, masa de tejido adiposo en el músculo del masetero, patrón de postura en flexión, englobando aún, factores posturales, respiratorios y ambientales.
Dentro de los incontables criterios para intervención terapéutica del fonoaudiólogo, la enfermedad pulmonar crónica, es un disturbio respiratorio que puede causar complicaciones en el momento de la alimentación, la enfermedad se caracteriza como un disturbio respiratorio pulmonar que ocurre en recién nacidos prematuros que hacen uso de oxígeno por tiempo prolongado, haciéndose dependientes de oxígeno, lo que por su parte, acaba lesionando los pulmones. El cuadro clínico presenta: taquipnea, retracciones, cianosis en la ausencia de oxígeno, presencia de ruidos adventicios, hipercapnia y hipoxemia en aire ambiente.
La ocurrencia de estas señales clínicas, implica en un mal desempeño de mamada, dificultando la retirada de sonda, debido a la incoordinación de succión, deglución y respiración, corriéndose el riesgo de aspiración pulmonar. La alimentación se hace difícil, y generalmente sin placer, el recién nacido gasta mucha energía para conseguir mamar, el cuadro respiratorio, la succión débil, postura global inadecuada y los medicamentos asociados, contribuyen para el fracaso de la alimentación, luego, una mala nutrición, y la pérdida de peso.

El fonoaudiólogo puede intervenir en estos casos proporcionando una alimentación segura y efectiva, realizando la transición sonda vía oral sin riesgos, ofreciendo estímulos placenteros en el momento de la alimentación, sabiendo investigar y respetar los límites del recién nacido, a través de acompañamiento en el periodo de internación hospitalaria, orientaciones familiares y médicas.
La enfermedad pulmonar crónica cuando se presenta, irá a alterar el desempeño del bebé en la alimentación. Se observa, incoordinación de succión, deglución y respiración, quedando muchas veces evidente, el cuadro respiratorio, la base de dificultad de alimentación
La armonía y organización corporal, el patrón de flexión y simetría corporal favorecen la succión. Sin embargo, recién nacidos que sufren cualquier alteración, presentan movimientos desorganizados y desequilibrio corporal afectando así habilidades orales.
Además de esto, una alimentación eficiente no se basa sólo en el acto de succionar. Para que la transición de la alimentación por sonda a vía oral ocurra con éxito, un patrón respiratorio adecuado es un de los aspectos que deben ser considerado para que haya buena coordinación de la succión, deglución y respiración, así como, organización postural global del recién nacido.
Según Morris y Klein, en estos casos, puede ser observado a menudo: cuello acortado, elevación con protrusión o retracción de los hombros, elevación de costilla y esternón, en algunos casos retracción costal y esternal. Tales manifestaciones son decurrentes del uso inadecuado de la musculatura respiratoria, músculos que deberían estar relajados durante lo reposo, están contraídos, modificando el patrón respiratorio y postural.
El mal desempeño en la alimentación y la dificultad de la retirada de sonda son explicadas por la prematuridad asociada al disturbio respiratorio, la debilidad de los músculos respiratorios provoca un desequilibrio entre los músculos accesorios de la inspiración y expiración, que juntamente con la resistencia al flujo aéreo pulmonar y baja complacencia dinámica de los pulmones, resultan en alteración postural. Se observa, una desconfiguración de tronco, toráx, abdomen, que dificultan el trabajo del diafragma y músculos accesorios de la inspiración y expiración.
Esta desarmonía corporal, se refleja en el equilibrio del complejo orofacial y afectando otros sistemas del cuerpo, trayendo complicaciones al momento de alimentación. Tales complicaciones, se hacen evidentes en el momento de la actuación fonoaudiológica, por la ocurrencia hay dificultad en organizar el recién nacido y la oferta de la dieta por vía oral queda comprometida, el momento de alimentación se hace estresante para el recién nacido y los padres, debido a la dificultad respiratoria que el desorganiza, dificultando el patrón de flexión y organización corporal que favorecen la succión.
Es importante resaltar, que lograr una buena mamada, no siempre está conectada al acto de succionar aislado, cuando tratamos casos con patología respiratoria. La succión, no será objetivo primordial, pues ciertamente, no estará impidiendo el éxito de la mamada. Entre los diversos aspectos emocionales, ambientales, conectados al momento de la alimentación, la postura organizada y la respiración eupneica deben merecer atención redoblada. La organización postural, puede auxiliar en el mantenimiento del patrón respiratorio, favoreciendo la situación de alimentación.

La promoción del proceso de alimentación seguro y eficiente es otro objetivo del equipo fonoaudiológico. Muchos recién nacidos tienen dificultad para alimentarse eficientemente por vía oral, principalmente los pré-término.

Estos bebés necesitan de asistencia, en el sentido de promover una situación de alimentación adecuada, cuanto a la nutrición, ganancia de peso, vínculo madre/recién nacido, sin riesgos de aspiración o stress excesivo. Las características más encontradas en los bebés son: incoordinación de succión, deglución, respiración; succión ineficiente y movimientos incoordinados de lengua y mandíbula; curva descendiente de peso; fatiga excesiva durante las mamadas e historia de regurgitaciones y/o aspiraciones frecuentes. Estas alteraciones ocurren debido a inmadurez del sistema sensorio-motor-oral o de malformaciones anatómicas envolviendo las estructuras que participan durante la succión y deglución.
1 - Extra-oral: masajes con toques leves en la región perioral y mejillas, estimulando el reflejo de búsqueda.
2 - Intra-oral: Introducción del dedo mínimo protegido por guante plástico desechable a fin de atraer el reflejo de succión, favorecer el acanalamiento de la lengua y el selle labial. Además de eso, se busca contribuir para el establecimiento de mayor ritmo y fuerza de succión.

Cuando el neonato está siendo alimentado por gavage o estomia, buscamos realizar la estimulación intra-oral durante la administración alimenticia para favorecer la asociación entre succión y saciedad. La succión no-nutritiva favorece la maduración de los patrones oro-motores que serán fundamentales para la alimentación vía oral.
La contribución directa del trabajo fonoaudiológico, es de orientación al equipo, de estimulación sensorio-motor-oral, surge bajo la forma de ganancia de peso, aceleración de la maduración del automatismo de succión; disminución del tiempo de tráfico gastro-intestinal, transición más rápida para la alimentación por vía oral y disminución del tiempo de permanencia en el hospital.

El trabajo interdisciplinar en estos casos tiene mucha importancia, el neonatólogo que cuida del tratamiento de la enfermedad; el fisioterapeuta de la reorganización postural que favorece el patrón respiratorio más adecuado, luego la postura corporal adecuada, y del fonoaudiólogo, que tiene como objetivo el éxito de mamada segura y placentera, proporcionando mayor resultado y beneficio de la actuación de cada profesional y consecuentemente garantizando un mejor desarrollo para el recién nacido. El trabajo fonoaudiológico debe enfocar el recién nacido como un todo, una vez que la alimentación es un comportamiento altamente complejo realizado por el bebé. La alimentación depende de un equilibrio entre el sistema corporal, el sistema orofacial y la respiración.
* Fonoaudióloga
NIDIA PATRICIA CEDEÑO O.
Directora
CENTRO DE HABLA Y VOZ
e-mail: kattie456@yahoo.com web: http://espanol.geocities.com/kattie456

 



 


 




Publicado en: 2005-11-24 (4437 Lecturas)

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