Las preguntas son orientadas exclusivamente para la persona
con Discapacidad , el formulario lo puede diligenciar la persona con
discapacidad o en su defecto por un familiar o persona que tiene a su cargo a
la persona con discapacidad.
los campos resaltados en el formulario son obligatorios
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Nombre y apellidos : |
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Indique su sexo :
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Edad :
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Correo electrónico :
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Indique, por favor, cuál es su
discapacidad |
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En caso de Otra
discapacidad, indicar Cúal |
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País: |
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Ciudad/municipio: |
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Principalmente, su discapacidad es
consecuencia de:
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¿Ha recibido un diagnóstico médico
sobre su discapacidad por parte de un especialista? |
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¿Usted o su familia han recibido
orientación sobre el manejo de la discapacidad? |
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¿Utiliza actualmente ayudas especiales,
prótesis o medicamentos permanentes? |
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¿Requiere permanentemente de la ayuda
de otra persona? |
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¿ Actualmente está
asistiendo o a recibido alguno de los siguientes servicios de rehabilitación? |
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En sus actividades diarias presenta
dificultades permanentes para: |
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Está afiliado a salud? |
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¿Su capacidad para el trabajo se ha
visto afectada como
consecuencia de su discapacidad? |
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Durante los últimos 6 meses, ha estado principalmente: |
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Cual es su nivel de escolaridad |
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Que tipo de actividades Participa
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¿Ha sufrido en alguna ocasión
discriminación por motivo de su discapacidad? |
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¿En qué lugares de su vivienda o
entorno físico, encuentra barreras que le impiden desarrollar sus actividades
diarias con mayor autonomía? |
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Por favor ingrese a continuación sus inquietudes, recomendaciones,
sugerencia
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