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 Las preguntas son orientadas exclusivamente para la persona con Discapacidad , el formulario lo puede diligenciar la persona con discapacidad o en su defecto por un familiar o persona que tiene a su cargo a la persona con discapacidad.
los campos resaltados en el formulario son obligatorios
Nombre y apellidos :
Indique su sexo : 
Edad :
Correo electrónico :
Indique, por favor, cuál es su discapacidad
En caso de Otra discapacidad, indicar  Cúal
País:
Ciudad/municipio:
Principalmente, su discapacidad es consecuencia de: 
¿Ha recibido un diagnóstico médico sobre su discapacidad por parte de un especialista?
¿Usted o su familia han recibido orientación sobre el manejo de la discapacidad?
¿Utiliza actualmente ayudas especiales, prótesis o medicamentos permanentes?
¿Requiere permanentemente de la ayuda de otra persona?
¿ Actualmente está asistiendo o a recibido alguno de los siguientes servicios de rehabilitación?  
En sus actividades diarias presenta dificultades permanentes para:  
Está afiliado a salud?
¿Su capacidad para el trabajo se ha visto afectada como
consecuencia de su discapacidad?

Durante los últimos 6 meses, ha estado principalmente:

Cual es su nivel de escolaridad

Que tipo de actividades Participa
¿Ha sufrido en alguna ocasión discriminación por motivo de su discapacidad?
¿En qué lugares de su vivienda o entorno físico, encuentra barreras que le impiden desarrollar sus actividades diarias con mayor autonomía?

Por favor ingrese a continuación sus inquietudes, recomendaciones, sugerencia

    

 
 
 

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